紅細(xì)胞壽命測(cè)定臨床意義概述
一、紅細(xì)胞壽命與血紅蛋白濃度的關(guān)系
血常規(guī)檢查是臨床上最基礎(chǔ)的化驗(yàn)檢查之一，在全身體檢中是基本的體檢項(xiàng) 目，包括有紅細(xì)胞(RBC)，血紅蛋白(Hb)，白細(xì)胞(WBC)及白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，紅 細(xì)胞比容(HCT)及血小板(PL)等，其意義在于可以發(fā)現(xiàn)許多全身性疾病的早期跡 象，診斷是否貧血，是否有血液系統(tǒng)疾病，反應(yīng)骨髓的造血功能等[1]。其中血紅 蛋白濃度是多種疾病診斷的重要參考指標(biāo)，但相比于紅細(xì)胞壽命，血紅蛋白對(duì)病 情的反應(yīng)要遲鈍的多。
紅細(xì)胞壽命（Red Blood Cell Survival, RBCS）是指紅細(xì)胞在循環(huán)血液中的存活時(shí)間。平均紅細(xì)胞壽命（RBCS）等于全身紅細(xì)胞總量除以單位時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞死亡數(shù)量，而血紅蛋白為紅細(xì)胞的主要胞質(zhì)蛋白，即可得到：
由于人體骨髓具有正常造血 6-8倍的代償能力，假設(shè)人體病情發(fā)生較大變化，紅細(xì)胞大量破壞，紅細(xì)胞死亡速率增加，比如，RBCS 由 120 天縮短到 20 天，而血紅蛋白濃度由于人體的代償能力可以完全無變化，只有當(dāng)人體代償能力不足以彌補(bǔ)紅 細(xì)胞過量破壞時(shí)，血紅蛋白濃度才會(huì)有所體現(xiàn)，圖 1 可以形象地比喻這種情況。
換句話說，血紅蛋白濃度反映的只是紅細(xì)胞的數(shù)量，而 RBCS 反映的是紅細(xì)胞的死亡速率，即生存質(zhì)量（圖 2），因此只看血紅蛋白濃度并不足以反映人體即時(shí)的生理、病理狀態(tài)，而應(yīng)結(jié)合 RBCS 一起判斷病情。
二、溶血的確切定義是什么?
紅細(xì)胞遭到過多破壞、壽命縮短的過程被稱為溶血[2]，但“過多”是一個(gè)模糊的表達(dá)，因此以往的“溶血”的定義并不確切。臨床現(xiàn)已有反映紅細(xì)胞破壞增 多的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如鏡檢紅細(xì)胞碎片增多、血漿結(jié)合珠蛋白降低、游離血紅蛋白 升高、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿、血清未結(jié)合膽紅素增高、乳酸脫氫酶水平升 高等）和因溶血導(dǎo)致骨髓紅系代償性增生的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如骨髓紅系比例升高、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多等），見表 1，但上述指標(biāo)受影響因素較多[3-4]，靈敏度和特異度 不高，溶血早期或輕度不典型時(shí)無法及時(shí)、準(zhǔn)確判定。而 RBCS 是反映紅細(xì)胞被 破壞的最早、最直接指標(biāo)，準(zhǔn)確的 RBCS 檢測(cè)是溶血判定的金標(biāo)準(zhǔn)，因此 RBCS 檢測(cè)對(duì)溶血的臨床診斷和溶血程度的鑒別診斷具有重要價(jià)值[5]。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)于 2019 年 8 月發(fā)表的《紅細(xì)胞壽命測(cè)定在血液系統(tǒng)疾病中的臨 床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）推薦使用 CO 呼氣試驗(yàn)法測(cè)定紅細(xì) 胞壽命，當(dāng) RBCS 測(cè)定值為 50～70 天，提示有溶血；RBCS 測(cè)定值<50 天可確 診溶血發(fā)作，且 RBCS 測(cè)定值越小，溶血越重[5]?！豆沧R(shí)》中提到 RBCS 測(cè)定適 用于各種疾病合并貧血的診斷及鑒別診斷：如嚴(yán)重感染、自身免疫紊亂、惡性腫 瘤等合并貧血、藥物（如利巴韋林、抗腫瘤化療藥物等）相關(guān)貧血、治療（如放 射治療、血液透析、心臟瓣膜置換等）相關(guān)貧血等，若 RBCS 測(cè)定值<50 d，提 示溶血是介導(dǎo)此類疾病貧血發(fā)生的主要機(jī)制；可用于鑒別貧血發(fā)病機(jī)制中的不顯 著亞臨床溶血狀態(tài)，有助于指導(dǎo)治療，如再生障礙性貧血、腎性貧血、噬血細(xì)胞 綜合征貧血、骨髓增生異常綜合征貧血、淋巴瘤貧血、白血病貧血、炎癥性貧血 等，若 RBCS 測(cè)定值<50 d，提示溶血參與此類疾病進(jìn)展；以及鑒別臨床常見的 孤立性高膽紅素血癥之源于肝?。ㄈ?Gilbert 綜合征）或溶血，RBCS 測(cè)定為其 鑒別診斷提供了可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，可助之盡早明確診斷。
可見根據(jù)紅細(xì)胞壽命的值就可以給出“溶血”的確切定義為“紅細(xì)胞壽命（RBCS）小于 70d”。
三、紅細(xì)胞壽命測(cè)定僅僅是用作溶血的診斷嗎？
當(dāng)然不是?！叭苎痹谘簩W(xué)的定義是 RBCS<70 天[5]，而測(cè)出紅細(xì)胞壽命 值 RBCS 并不只是為了知道其是否小于 70 天，不同的 RBCS 值 含有不同的生 理、病理價(jià)值，因此，RBCS 的應(yīng)用決不僅限于溶血的診斷。作為人體一項(xiàng)重要 的基礎(chǔ)生理指標(biāo)，在一定條件下，它的具體值對(duì)疾病的確診、治療方案的確定、 治療措施的療效觀察和安全性評(píng)估、病程發(fā)展的預(yù)后判斷等等，都起著不可或缺 的作用。
根據(jù)已發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)可以做如下推算：血液學(xué)意義上的紅細(xì)胞壽命正常范 圍是 70~140d[5],而人體造血系統(tǒng)具有正常造血 6~8 倍的代償能力[2]。因此，當(dāng)紅細(xì)胞壽命 < 9d（≈70/8）時(shí)，溶血失代償確認(rèn)發(fā)生;
當(dāng) 9d≦紅細(xì)胞壽命≦23d（≈140/6）時(shí)，處于溶血失代償或溶血狀態(tài)； 當(dāng)紅細(xì)胞壽命>23d 時(shí)，一般不發(fā)生急性溶血失代償；
當(dāng) 23d<紅細(xì)胞壽命<50d 時(shí)，確診處于溶血狀態(tài)（代償期）；
當(dāng) 50d≦ 紅細(xì)胞壽命<70d 時(shí)，可能處于溶血狀態(tài)（代償期）。 失代償精準(zhǔn)診斷和溶血狀態(tài)診斷的臨床意義：
a)溶血失代償發(fā)生提示將可能需要輸血；
b)如果是輸血后發(fā)生溶血失代償則即刻提示輸血后紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重、需要采取措 施；
c)溶血失代償是發(fā)生溶血危象的前提，故可作為其預(yù)警指標(biāo)。 d)溶血狀態(tài)確診后需查因，有助于疾病早期發(fā)現(xiàn)、及早治療。
RBCS 的臨床價(jià)值建立在紅細(xì)胞死亡速率的精準(zhǔn)測(cè)定這一基礎(chǔ)上。精確的 RBCS 值可以用來橫向分層劃分區(qū)間來縮小疾病范圍，輔助醫(yī)生確診疾病，西安 市血研所根據(jù)積累的數(shù)據(jù)歸納總結(jié)出一個(gè)疾病初步的分層表（圖 3）：
同時(shí)可以縱向動(dòng)態(tài)檢測(cè)同一患者不同時(shí)間的 RBCS，根據(jù)其即時(shí)生理、病理 狀態(tài)來判斷療效和輔助調(diào)整用藥（如圖 4）：
RBCS 精準(zhǔn)測(cè)定技術(shù)的突破改變了目前眾多與紅細(xì)胞相關(guān)疾病難以實(shí)現(xiàn)臨床 即時(shí)測(cè)定、即時(shí)診斷的現(xiàn)狀，具有劃時(shí)代的意義。目前已有諸多臨床應(yīng)用研究結(jié) 果對(duì)于 RBCS 在血液系統(tǒng)疾病乃至其他系統(tǒng)相關(guān)疾病中的重要應(yīng)用給予了充分 肯定，相信隨著更多臨床專家的支持和更多研究機(jī)構(gòu)的參與，經(jīng)過基礎(chǔ)與臨床等 多學(xué)科的、產(chǎn)學(xué)研的研究和開發(fā)，會(huì)挖掘出 RBCS 這一基礎(chǔ)生理指標(biāo)更多的意義， RBCS 測(cè)定最終能成為臨床不可或缺的檢驗(yàn)手段。
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